PENGERTIAN ISTILAH PEMBAYARAN HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATION (HMO) DAN PREFERRED PROVIDER ORGANIZATION (PPO) (kelompok 1)

KELOMPOK 1

Yuli Prasetya (10/
Renaldo Ekky Apriliant (10/303587/DPA/03630)
Tubagus Fajar Nugroho (10/303508/DPA/03608)
Angga Rasepta Ardyanta (10/303438/DPA/03584)
Berta (10/
Kelas : Rekmed B
Pengajar : Savitri Citra Budi, SKM

PROGRAM STUDI REKAM MEDIS
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS GADJAH MADA

Istilah pembayaran
1. HMO (Health Management Organization)
• Pengertian
Organisasi pemelihara kesehatan yang bertujuan untuk mengontrol biaya pemeliharaan kesehatan. AHA mendefinisikan HMO sebagai suatu organisasi yang memiliki tanggung jawab manajemen untuk penyedia pelayanan kesehatan komprehensif berdasarkan pembayaran di muka untuk anggotanya yang terdaftar secara sukarela di dalam suatu populasi tertentu. (Huffman, K Edna, Health Information Management)
Jenis-jenis model HMO, diantara:
– Model staff
– Para dokter bekerja hanya untuk fasilitas-fasilitas yang ada dalam HMO karena mereka sering mempunyai bagian rekam medis untuk HMO
– Model St Grup praktek dokter dengan multi spesialis dalam satu fasilitas.
– Anggota akan menerima hampir semua pelayanan dalam fasilitas dengan jumlah kecil copayment pada setiap kunjungan, kecuali emergency.
– Model Grup ( Kelompok )
– Mirip dengan HMO staff, namun tanpa fasilitas khusus dengan sebutan HMO.
– Satu grup dokter multi spesialis kontrak dengan HMO untuk melayani anggotanya.
– Pembayaran kembali dengan system kapitasi ( Pembayaran bulanan dimuka dan independent terhadap kenyataan pelayanan yang diberikan ).
– Perkumpulan Praktek Independen /Independent Practice Assosiation (IPA)
– Mirip dengan model grup HMO karena dokter berpraktek di tempat praktek mereka sendiri,
– Menjaga Rekam Medis sementara mereka memberikan data praktek ke HMO untuk melakukan pemantauan. (Huffman, K Edna, Health Information Management)
• Fungsi
– Mengelola perawatan melalui pemanfaatan review( memantau dokter untuk melihat apakah saham melakukan layanan lebih bagi pasien mereka )
– Memberikan perawatan pencegahan dengan biaya lebih rendah / bahkan gratis
– Memastikan bahwa tidak ada dua penyedia menyediakan perawatan yang tumpang tindih
– Untuk menjamin bahwa pasien menerima pengobatan yang tepat sehingga kondisi pasien tidak memburuk
– Rancangan HMO mencakup perlindungan (coverage)terhadap pelayanan rawat inap, pelayanan emergensi dan rawat jalan. Sebagai tambahan, terdapat ketentuan mengenai pemerikasaan medis yang teratur, imunisasi dan tindakan pencegahan lain.

• Tujuan
– Semua rancangan yang mencakup perlindungan (coverage), baik itu rawat inap atau rawat jalan, kaca mata, alat bantu pendengaran dan alat-alat prostetik semuanya ditunjukkan untuk mempertahankan kesehatan yang baik

• Sejarah
Pada tahun 1910, klinik barat di Tacoma, Washington menawarkan pada pemilik pabrik kayu dan karyawannya pelayanan medis tertentu dari penyedianya untuk premi sebesar $ 0,50 per bulan dan ini dianggap oleh bebrapa orang sebagai contoh pertama dari HMO. Namun, beberapa orang menganggap Ross-Loos Medical Group, yang didirikan tahun 1929, sebagai HMO pertama di Amerika Serikat. Bermarkas di Los Angeles dan pada awalnya memberikan layanan untuk Departement Water and Power Los Angeles (DWP)dan Los Angeles Country. Sekarang Ross-Loos Medical Group dikenal sebagai CIGNA Health Care. Pada tahun 1929 Dr. Michael Shadid menciptakan rencana kesehatan di Elk City, Oklahoma dimana petani membeli saham $50 untuk meningkatkan penghasilannya guna membangun rumah sakit. Komunitas medis tidak menyukai penetapan ini dan mengancam untuk menghentikan lisensi Shadid. Koperasi petani mengambil alih control dari rumah sakit dan berbagai perencanaan kesehatan pada tahun 1934. Pada tahun 1929, Rumah Sakit Baylor menyediakan kira-kira 1500 pengajar dengan perawatan prabayar. Itulah asal usul dari Blue Cross. Sekitar tahun 1939, masyarakat medis membuat Blue Shield dengan rencana untuk menutup layanan dokter,seperti Blue Cross yang menutupi pelayanan rumah sakit saja. Rencana prabayar tersebut dikembangkan selama Great Depression sebagai suatu metode bagi penyedia layanan untuk memastikan dan memantabkan pendapatan konstan.
Pada tahun 1970, jumlah HMO menjadi kurang dari 40 HMO. Paul Ellwood, sering disebut ayah dari HMO, dia mulai berdiskusi mengenai apa yang saat ini disebut Departemen Kesehatan dan Layanan Kesehatan yang menyebabkan berlakunya Undang-Undang Organisasi Pemeliharaan Kesehatan tahun 1973/ Health Maintenance Organization Act of 1973.
Tindakan ini memiliki tiga ketetapan utama :
– Hibah dan pinjaman yang diberikan untuk merencanakan, memulai, atau memperluas sebuah HMO.
– Pembatasan pada negara tertentu di HMO dicabut jika HMO itu disertifikasi oleh federal.
– Pengusaha dengan 25 atau lebih karyawan diminta untuk menawarkan pilihan HMO federal bersertifikat di samping ganti rugi atas permintaan.
Ketentuan yang terakhir ini adalah yang paling penting karena memberikan akses kepada HMO yang sering di blokir pada masa lalu. Pemerintah federal lambat untuk mengeluarkan peraturan dan mengesahkan perencanaan sampai tahun 1977, ketika HMO mulai berkembang pesat. Ketentuan ini berakhir pada tahun 1995.
Pada tahun 1971, Gordon K. MacLeod MD mengembangkan dan menjadi direktur program Health Maintenance Organization Federal pertama di Amerika. Ia direkrut oleh Elliot Richardson, mantan sekretaris Departemen Kesehatan, Pendidikan, dan Kesejahteraan.

2. PPO ( Preferred Provider Organization)
• Pengertian
– Organisasi pengelola perawatan dari dokter, rumah sakit, dan penyedia perawatan kesehatan yang punya perjanjian dengan asuransi atau administrator pihak ketiga untuk menyediakan layanan kesehatan dengan tarif tereduksi
– Pada PPO ada hubungan antara grup dokter dan grup pasien.
– PPO dapat diorganisir oleh perusahaan, pemerintah, asuransi, atau provider pelayanan. (Huffman, K Edna, Health Information Management)

• Fungsi
– Mirip dengan HMO, yaitu paket keuntungan yang ditawarkan kepada pelanggan yang mencakup pelayanan dokter dan rumah sakit disamping palayanan lainnya.
– Membebaskan pelanggan untuk menggunakan jasa provider yang tidak beraffiliasi dengan PPO, namun ia akan mendapatkan insentif dan kalau menggunakan provider yang dikontrak
– Mendapatkan informasi mengenai pelayanan dan tagihan provider melalui klaim yang diajukan dan pada beberapa kasus, melalui ringkasan yang dibuat oleh provider

• Tujuan
Harapan untuk meningkatkan biaya walau dengan biaya per individu lebih rendah dengan menggunakan sistem pembayaran untuk setiap pelayanan.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: